Objetivo quirúrgico
La reducción abierta con fijación interna se realiza para reparar una filtración de líquido cefalorraquídeo, prevenir la obstrucción de los conductos del seno frontal y restablecer el contorno estético dela frente.
Patología
Las fracturas del seno frontal son resultado de un traumatismo directo sobre el hueso frontal, que puede producir una fusión anómala o protrusiones. Al igual que para las demás fracturas faciales, las causas más comunes son la violencia intencional y los accidentes automovilísticos. Las fracturas de la pared posterior del seno frontal pueden producir una filtración de líquido cefalorraquídeo o la herniación de tejido cerebral. Estas fracturas representan un riesgo real de complicaciones mortales, incluidos abscesos cerebrales y meningitis. Otra complicación es el daño de los conductos, que interfiere con su drenaje normal. Esto puede producir infecciones crónicas o mucoceles (un quiste generado en una glándula mucosa).
Técnica
1. El cirujano realiza una incisión bicoronal.
2. Se separa el periostio del cráneo.
3. Se exponen las fracturas.
4. Se implanta un injerto de grasa en el seno y se reparan las fracturas.
5. Se cierra la incisión.
Descripción
Antes de reparar las fracturas del seno frontal, debe quitarse la mucosa del seno y cerrarse el conducto. Luego el seno se llena en general con un injerto graso. En casos raros, una pequeña filtración puede ocluirse y colocarse una placa en la pared anterior. Las fracturas más graves de la pared posterior del seno pueden requerir la cranealización del seno. En este procedimiento, se elimina la pared posterior, se cierran los conductos y se extirpa la mucosa del seno. Se deja que el cerebro ocupe el espacio del seno frontal y se reparan las fracturas. En general hay un neurocirujano en el quirófano, que participa del procedimiento. Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un apoyacabezas de Mayfield y los brazos fijados a los lados. Se usa anestesia general. El tipo de incisión depende del acceso que permitan las heridas existentes y de la necesidad de ingresar a través de un sitio alternativo. Si no se usan las heridas existentes, puede realizarse una incisión bicoronal (o sea, siguiendo una línea que comienza en la unión de las suturas coronal y frontal de un lado de la cabeza hasta el otro lado, por detrás de la línea de crecimiento del cabello).
El cirujano realiza una incisión desde la raíz del hélix de una oreja a la raíz del hélix de la otra, con un bisturí # 10 o un electrobisturí con punta tipo aguja de Colorado. Si se usa un bisturí frío, se aplican previamente grapas de Raney al cuero cabelludo con una clipadora de Raney para controlar el sangrado (véanse las
ilustraciones en el Capítulo 35). La incisión se profundiza hasta el periostio. Éste se desprende con un periostótomo hasta el nivel superior de los rebordes orbitarios y la pared anterior del seno frontal.
El cirujano examina las paredes anterior y posterior del seno frontal en busca de fracturas. Si la pared posterior del seno está fracturada, la cavidad deberá obliterarse. Esto se logra resecando la pared posterior y luego la capa mucosa del seno frontal. Con pinzas hemostáticas se extraen los trozos de hueso fracturado. La mucosa se reseca con una fresa cortante o en punta de diamante en un taladro pequeño de motor. La mucosa del ostium frontal se reseca con una fresa en forma de bellota. El ostium frontal se tapona con músculo o fascia. Esto separa la cavidad del seno frontal del resto de los senos. Luego se tapona la cavidad con grasa tomada del abdomen.
Injerto de grasa
El cirujano realiza una pequeña incisión en el abdomen (2 a 3 cm aproximadamente) con un bisturí # 15. Con ganchos de piel de 2 dientes separando los bordes de la herida, reseca una pequeña porción de tejido adiposo con un bisturí # 15, una pinza hemostática o una pinza de Adson con dientes. Una vez controlado el sangrado con electrocauterio, se cierra el sitio donante con puntos de Vicryl® 4-0. El injerto se deja en solución salina para que se conserve húmedo hasta que el cirujano esté listo para colocarlo en el seno frontal.
Reparación
La pared anterior se repara con placas micromalla; habitualmente se usan las de 1 o 1,3 mm. Las porciones libres de hueso se fijan a la malla antes de fijarlas a las porciones estables del hueso. Se coloca la broca o mecha apropiada al pequeño taladro de motor y se perforan los agujeros en el hueso. Los tornillos se colocan como se describió en el procedimiento anterior. Estos pasos se repiten hasta que la malla esté fija en su lugar y la fractura esté reducida. Se cierra la incisión por planos. Se reposiciona el periostio sobre el cráneo y se cierra el tejido celular subcutáneo con puntos reabsorbibles 3-0. Luego, se cierra la piel con grapas o con puntos herméticos de seda. Se cubre la herida con ungüento antibiótico o con Telfa y vendajes de gasa.
Consideraciones posoperatorias
Los pacientes son controlados para detectar síntomas de infección o de pérdida de líquido cefalorraquídeo. Los fragmentos óseos que quedan en los senos pueden causar lesiones en el período posoperatorio. Se debe controlar a los pacientes con tomografías computatizadas durante al menos 1 año después de la intervención.