DISCOPEXIA CON PINES REABSORBIBLES. PARTE I.
® Instrumental y material necesario para colocar pines.
El instrumental necesario para llevar a cabo esta técnica es el habitualmente empleado en una artroscopia operativa (cánulas, palpadores, electrobisturies…) pero además requiere unos instrumentos específicamente desarrollados para ella, que son los siguientes:
- Una cánula calibrada de 55mm de longitud y 2.4 mm de diámetros, con dos pequeñas ventanas de 10 mm de longitud y 2 mm de ancho situadas en su extremos distal a 1 mm del final (cánula de McCain, CESA, España). Las ventanas tienen esas dimensiones para poder visualizar el paso del pin sin que se salga a través de ellas. Lleva un trocar agudo que se fija mediante un enganche en su entrada. Esta pieza es el instrumento clave para llevar a cabo esta técnica, aunque la cánula no está comercializada y disponible en stock y debe fabricarse a medida.
- Set de inserción. Consiste en una broca calibrada larga de 1,5mm de diámetro que puede ser recta, tipo aguja de Kirchner, o bien una K-wire con un tope en el extremo distal, que permita tan sólo el fresada de 25mm en el cóndilo y un motor neumático tipo pistola utilizado en Cirugía Ortopédica (colibrí) o bien un motor estándar de Cirugía Maxilofacial al que se puedan adaptar dichas brocas. La ventaja del motor neumático es su potencia de fresado respecto al rotatorio mecánico y también que algunos no tienen cable, con lo cual son más fáciles de manejar en el campo quirúrgico; por el contrario, a veces resultan excesivamente pesados. También en este set hay que incluir un impactador recto metálico de 2 mm de diámetro, para la impactación del pin en su lecho y que quepa a través de la cánula, y un martillo para percutir, a ser posible ancho y de madero o teflón.
® Técnica quirúrgica de inserccion del pin.
El concepto de esta técnica consiste en fijar el disco articular, una vez liberado de sus inserciones anteriores, a una estructura estable que le mantenga en su posición durante tiempo. El disco puede liberarse bien realizando una miotomía parcial o completa del vientre superior del musculo pterigoideo lateral o bien haciente una capsulotomía y una infiltración muscular con toxina botulínica. Pasra fijarlo, se intenta atravesar la porción central cartilaginosa del disco con un pin e insertarlo en la cabeza del cóndilo mandibular. Es algo similar a la técnica de fijación discal mediante la inserccion de un miniancla Mitek en el cóndilo abriendo la articulación, sólo que atraves de un artroscopio.
Antes de comenzar, se debe reposicionar adecuadamente el disco traccionando hacia atrás y abajo con el palpador recto insertado a través de la cánula anterior de trabajo. Para ello, se coloca la punta roma del palpador en el surco que une la porción posterior central del disco al ligamento posterior y se observa en la pantalla como el disco vuelve hacia atrás. En ese momento, el asistente debe mantener en disco en posición, sujetando la cánula de trabajo en esa ubicación durante toda la maniobra de inserción del pin. La técnica en sí comienza tomando unas correctas referencias anatómicas de la ATM. Esta técnica requiere una tercera vía ligeramente diferente a la empleada en otras suturas, que se localizaría a unos 15mm por debajo y perpendicular al punto posterolateral de entrada del artroscopio. Este punto se ubicaría siempre por encima del lugar de inserción de la base del lóbulo de la oreja en la mejilla (zona segura). Punciones bajo este punto o por delante, además de no servir como vía de entrada a la articulación, suponen un aumento del riesgo de complicaciones derivadas de daño nervioso a las ramas del nervio facial o de fistulas salivares.
Se triangula en ese punto dirigiendo la cánula con ventana junto con el trocar agudo ligeramente hacia arriba y adelante, intentando tocar la punta de la cánula que tiene la cámara, según la técnica habitual de triangulación. En algunos casos, es recomendable buscar esta vía primero con una aguja intramuscular hasta que veamos que la punta aparece en el monitor. Es entonces cuando se introduce la cánula con ventana y se posiciona en el lugar de inserción deseado del pin. El lugar de inserción de los pines es el polo posterolateral del cóndilo, traspasando siempre la porción cartilaginosa y dura del disco articular, concretamente en la banda posterior, que es la más gruesa y resistente. En todo momento la boca del paciente debe estar mantenida por el tercer asistente en posición semiabierta.
Se estabiliza entonces el disco en su posición, presionando ligeramente con la cánula hacia el disco. La organización de este momento crítico de la técnica será la siguiente: el cirujano manipulará la cánula con ventana y la broca e insertará el pin, el primer asistente mantendrá la cámara en posición y con su otra mano la cánula de trabajo sujetando el disco en su lugar, el tercer asistente mantendrá la boca en posición semiabierta y hará ligera contrapresión al brocado y a la inserción del pin, mientras finalmente el instrumental se encargará de cerrar el suero llegado el momento.
En este punto es muy importante que todos los instrumentos se encuentren en su lugar correcto y a mano para no variar la posición de brocado. El cirujano introduce entonces la broca en el motor, viendo cómo la punta contacta con el disco, e inicia el brocado, primero a través del disco y luego del hueso condilar a unas 1600r.p.m. con abundante irrigación; notará entonces el cirujano el paso de la broca a través de la cortical condilar no penetrando más de 25mm. Para ello, la broca de entrada se encuentra calibrada o tiene un tope. No se debe retirar la broca sin comprobar con pequeños movimientos de tracción que se ha insertado en el hueso y que se puede mover la cabeza del paciente. Entonces se invierte el giro de la broca y se retira lentamente, cuidando de no mover la cánula para no perder la guía del agujero realizado. En ocasiones es posible observar un pequeño sangrado a través del orificio; eso es un signo indirecto de que se ha perforado el hueso, ya que el disco en esa zona es avascular.
A continuación, el instrumentista corta el flujo de suero (con el fin de que el pin no pueda caer expulsado de la entrada de la cánula) y el cirujano introduce el pin a través de la misma, empujándolo suavemente con el impactador recto hasta que su punta asome por la ventana de la cánula. Entonces, con suaves golpes de martillo sobre el vástago, se impacta el pin a través del disco y del hueso, cuidando que no quede demasiado introducido, pues podría atravesar el cartílago discal. A continuación, se restablece el flujo de suero y se comprueba la adecuada introducción de la cabeza del pin que debe quedar a ras de la superficie del disco. En caso de quedar poco insertado, se impacta ligeramente más a través de la cánula. Entonces se libera la tracción que el asistente estaba manteniendo sobre el disco y se comprueba la estabilidad del mismo en los movimientos de apertura y cierre de la boca.
En caso de una insuficiente retención, se puede colocar un segundo pin, generalmente más lateral al primero y al menos a 3mm de éste. Se retira entonces la cánula con ventana y se trata mediante coagulación con radiofrecuencia el tejido redundante que queda en el ligamento posterior. En principio no es necesario suturar las incisiones, aunque algunos autores lo hacen con un monofilamento de 6-0 que se puede retirar a los 5 días.
